【#实用文# #九级工伤申请书#】在如今这个年代，申请书与我们的关系越来越密切，申请书是承载我们愿望和请求的专用书信。大家知道申请书的格式吗？以下是小编整理的工伤申请书，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。
九级工伤申请书 篇1
xxx省劳动能力
我公司员工xxx；性别：男/女；身份证号：xxxx___。于20xx年xx月xx日因工负伤，经治疗终结后20xx年xx月xx日到xx_州劳动能力
特此申请
此致！
敬礼！
申请人：
日期：
九级工伤申请书 篇2
申请人：
刘XX，性别，男，出生年月：1970年9月16日，民族汉，籍贯襄阳市，住址：湖北省襄阳市长征路春风巷XX号，身份证号码：42060119700916XXXX ，是襄阳市动物卫生监督所职工。 联系电话1364710XXXX。
被申请人：
襄阳市动物卫生监督所，地址：襄阳市襄城区虎头山路5号。
法定代表人：
胡XX，任党总支书记、所长职务
联系电话：3605147
请求事项：
请求依法认定申请人在20xx年11月3日受伤为工伤。
事实与理由：
申请人刘XX是襄阳市动物卫生监督所职工，于20xx年7月进入该单位，在七里河检疫分所从事动物卫生监督工作。申请人刘XX于20xx年11月3日上班时间，在执法工作中遭到经营户暴力，致使申请人刘XX头部左额部一长约。5厘米皮肤裂伤，缝合四针。右手小指、示指、中指，手掌尺侧Ⅱ度烧伤，松节油附着，全身多处松节油附着，申请人受伤后，在襄阳市第一人民医院治疗。诊断为1、头皮裂伤。2、右手Ⅱ度烧伤。3、全身多处软组织伤。4、脑外伤反应。住院治疗 54天，花费医药费19253元。后因脑外伤反应强烈于20xx年2月27日再次到襄阳市第一人民医院就诊。诊断为脑外伤后综合症。花费医药费291.8 元，以上两次治疗合计花费医药费：19544.8元。
根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
为此，特向襄阳市劳动和社会保障局申请，请予以核实认定，深表感谢!
此致
申请人(签字)：刘XX
年 月 日
通常情况下，要是用人单位不按规定出具事故报告及申请工伤认定的，那么受伤职工或其家属可以向相关部门申请进行工伤认定，但必须在规定的时间范围内提出申请，否则的话相关部门可以拒绝进行认定。所以，有需要的劳动者一定要在相关时间内进行申请工伤认定。
九级工伤申请书 篇3
申请人：xx市xxxx有限公司，地址：xx市西城路25号法定代表人：xxx，职务：总经理。
被申请人：xx市人力资源和社会保障局，地址：xx市市府路9号，负责人：xxx，职务：局长。
申请人因不服被申请人20xx年3月14日作出的工伤认定决定书(十人社工伤认字[20xx]1620号)，向xx市提出复议申请，请求：撤销被申请人作出的工伤认定决定书(十人社工伤认字[20xx]1620号)。
事实及理由：
xxx于20xx年1月21日向被申请人xx市人力资源和社会保障局提出工伤认定申请，自称其本人在20xx年12月6日下午16时左右在申请人xx市xxxx有限公司车间干活时受伤，请求认定工伤。
xx市人力资源和社会保障局受理该案件后，仅以现场目击证人的电话录音作为唯一的认定工伤的核心证据，申请人xx市xxxx有限公司认为xx市人力资源和社会保障局认定工伤的证据严重不足，理由如下：现场目击证人的电话录音从证据类型来讲，很明显属于证人证言，xx市人力资源和社会保障局若采纳本证据认定工伤，必须应当找电话录音的证人当面核实证人身份真伪、证言证言真伪，且众所周知录音证据由于其自身的特点，录音证据被剪接、剪辑或者伪造的概率非常大，其客观真实性和连贯性局限性极大，无论是在行政诉讼还是在民事诉讼中，录音证据都应有其他证据佐证才能作为证据被采信。据此，申请人认为xx市人力资源和社会保障局直接以一份未经核实的录音证据作出工伤认定决定，明显属于《中华人民共和国行政复议法》第28条第三款第（1）项“主要事实不清、证据不足的”的情形，行政复议机关应当依法撤销该工伤认定行为。
综上，恳请复议机关依法撤销被申请人作出的工伤认定决定(十人社工伤认字[20xx]1620号)。
申请人(签字)：xx
xxxx年xx月xx 日
九级工伤申请书 篇4
申请人：严__，性别男，____年5月29日出生，汉族，现住________，身份证号码：____。
被申请人：____被申请人法定代表人：____
法定代表人职务：____，地址：____电话：____
请求事项：
请求事项请求依法认定申请人哥哥严__在____年9月26日的死亡为因工死亡。
事实与理由：
事实与理由____年7月15日，申请人哥哥严__在被申请人正升公司承包的工地务工，____年9月26日乘坐该公司拉砖的'货车（新G56200东风重型自卸货车）在回工地的途中，因车辆制动失灵，失去控制，司机王__让乘车人跳车，乘车人跳车后造成严__死亡。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人哥哥严__死亡一事进行调查核实，并依法认定其死亡为因工死亡亡。
此致
____自治县县劳动和社会保障局
申请人（签字）：
____年____月
九级工伤申请书 篇5
1、申报
(1)单位申请
职工发生伤亡事故后，用人单位应当立即向当地劳动保障行政部门和工伤保险经办机构报告，并填报《事故伤害报告表》。同时，应在伤亡事故发生或职业病确认诊之日起30日内填表写并提交《工伤认定申请表》和首诊病历本、旁证材料、身份证等有关材料。
未参加工伤保险的用人单位应提交用人单位的营业执照复印件或工商行政管理部门出具的查询证明。
(2)职工或直系亲属申请
用人单位未在规定期限申请认定的，职工或直系亲属可在伤亡事故或职业病确诊之日起一年内直接向劳动保障行政部门提出工伤认定申请。
2、受理
如职工或其直系亲属的申请超过一年的期限，或不符合管辖权规定，劳动保障行政部门将不予受理，出具《不予受理决定书》。如申请材料不全的，劳动保障行政部门当场或在7个工作日内以书面形式一次性告知申请人。
3、调查
对职工或直系亲属提出工伤认定申请的'，劳动保障行政部门对用人单位发出《工伤认定协查通知书》，要求单位提供相关材料，单位应在规定期限内如实提供情况和有关证据，在规定的时间内未能提出相反证据的，视为对职工或其直系亲属提供的证据材料无异议。
如有需要，劳动保障行政部门对提供的证据进行调查核实。有关单位和个人应据实提供情况和有关证据或证据线索，参保单位有意隐瞒伤亡事故真相，提供虚假证据或数据等材料以及拒绝配合事故调查的，工伤保险经办机构可以拒绝支付工伤保险待遇的各项费用，转由用人单位负担。
4、认定
劳动保障行政部门应在正式受理之日起60日内做出认定结论，开出《工伤认定结论书》。工伤认定结论作出之日起20个工作日内送达用人单位和职工或其直亲属，并抄送工伤保险经办机构。
由此可见，申请工伤鉴定的时效是一年，具体到申请工伤鉴定时间超过一年怎么办，则要看具体情况。如果属于非职工个人原因导致逾期的，职工可以继续向当地人社部门提出工伤鉴定，即使超期也没有关系，只要能够出具证明。如果人社部门不受理的话，职工还可以通过民事诉讼解决。
申请人：xx
20xx年x月x日
九级工伤申请书 篇6
申 请 人：张xx 性别：男出生年月：19xx年12月20日 工作单位：陈巴尔虎旗xxx有限责任公司
工作岗位：岩工 联系电话：1384xxx70
家庭地址：内蒙古xx市矿区平安路135号
事故发生经过：
20xx年11月4日8点15分左右，1号井岩工班四位同志，在六一硫铁矿的2中段中深孔采场进行敲帮问顶工作后，没发现顶板有险情。王松成、张万柱拿起爬子进行扒渣，这时顶板突然自然脱落一块矿石，将张万柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）将腿砸伤。
此次事故经呼伦贝尔市人民医院初步诊断：1、左胫腓骨、跟骨粉碎骨折2、左外踝骨折，左内踝开放性骨折3、创伤性休克4、头部开放性外伤5、左肺挫伤6、肾囊肿，血肿不除外。后转入黑龙江省医院，经诊断：左胫骨平台粉碎性骨折并感染，左胫骨近端粉碎性骨折，左跟骨开放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室综合症，左外踝感染，后将左大腿截肢。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对此次受伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。
此致
申请人：张万柱
20xx年2月7日
九级工伤申请书 篇7
申请人
被申请人：
请求事项：请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在20xx年9月26日的死亡为因工死亡。
申请人：
日期：
九级工伤申请书 篇8
申请人：姓名、民族、出生年月、籍贯，家庭住址，联系电话。
请求事项：请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。
事实和理由：
申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。
此致
申请人：
月日
九级工伤申请书 篇9
申请人：xxx，性别，男，出生年月：1970年9月16日，民族汉，籍贯xxx市，住址：湖北省xxx市长征路春风巷47号，身份证号码： 42xxxxxx67018 ，是xxx市动物卫生监督所职工。 联系电话136xxxx31.
被申请人：xxx市动物卫生监督所，地址：xxx市xxx区虎头山路5号。
法定代表人：xxx，任党总支书记、所长职务 联系电话：
请求事项：
请求依法认定申请人在20xx年11月3日受伤为工伤。
事实与理由：
申请人xxx是xxx市动物卫生监督所职工，于20xx年7月进入该单位，在七里河检疫分所从事动物卫生监督工作。申请人xxx于20xx年11月3日上班时间，在执法工作中遭到经营户暴力，致使申请人xxx头部左额部一长约。5厘米皮肤裂伤，缝合四针。右手小指、示指、中指，手掌尺侧Ⅱ度烧伤，松节油附着，全身多处松节油附着，申请人受伤后，在xxx市第一人民医院治疗。诊断为：
1、头皮裂伤。
2、右手Ⅱ度烧伤。
3、全身多处软组织伤。
4、脑外伤反应。住院治疗54天，花费医药费19253元。后因脑外伤反应强烈于20xx年2月27日再次到xxx市第一人民医院就诊。诊断为脑外伤后综合症。花费医药费291.8元，以上两次治疗合计花费医药费：19544.8元。
申请人(签字)：xx
xxxx年xx月xx 日
九级工伤申请书 篇10
甲方：________________
乙方：________________
为了解决乙方工伤事宜，根据《劳动争议调解仲裁法》第四条“发生劳动争议，劳动者可以与用人单位协商，也可以请工会或者第三方共同与用人单位协商，达成和解协议”和《工伤保险条例》的相关规定规定，双方方本着平等协商、互谅互让的原则，经充分协商达成协议如下：
一、乙方被甲方聘为职工，________年________月________日乙方在工作时因自己不慎受伤。乙方经治疗现在已经花费住院费________元、医院收据________元、生活补助________元、护理费________元、交通费________元，共计________元，上述款项已由甲方全部支付。
二、乙方同意对没有完成的治疗事项自己负责。
三、乙方自愿放弃进行工伤认定、伤残等级鉴定、续治费鉴定，经甲乙双方在自愿、平等基础上多次充分协商，甲方赔偿给乙方：住院伙食补助费、交通住宿费、住院期间护理费和出院以后所有费用、停工留薪工资、伤残补助金、伤残医疗补助金、伤残就业补助金、辅助器具费用、后续治疗费（包括进行再次手术费用及康复费用）、供养亲属生活补助费等各项费用一次性补偿人民币________元整；综上所述现甲方应付给乙方各项费用一次性补偿________元整，________日内付清。
四、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系即为解除，双方不存在因劳动关系解除而产生的纠纷，因劳动关系解除而产生的相应权利已经包含在第三项中。
五、乙方领取上述各项款项后，乙方自愿放弃其他各项权利，关于本次工伤赔偿及劳动关系解除全部解决完毕，以后互不相扰。
六、无论乙方在该次赔偿后是否进行伤残等级、续治费及鉴定等级、数额的高低如何，乙方均自愿放弃要求赔偿差额的权利，甲方也自愿放弃退还差额的权利。乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动关系、工伤赔偿有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何职责。
七、本协议的'达成，完全出于甲乙双方的自愿，是真实意思的表示，不存在本协议双方确认无重大误解、显失公平、欺诈、胁迫、串通等违反法律、法规的情形以后，自愿进行签字并按印，双方不得以任何理由反悔。
八、本协议为本次事故一次性终结处理。
九、本协议经双方签字生效，任何一方均不得以任何理由进行反悔。本协议一式贰份，双方各持壹份。
甲方：_____________________乙方：_____________________
_______年_______月_______日_______年_______月_______日
九级工伤申请书 篇11
申请人：×××，性别，××年××月×日出生，民族，籍贯，住×××市×××街，是××公司职工。被申请单位：××公司，地址：×××××××法定代表人：×××任××职务联系电话：××××××请求事项请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。事实及理由：申请人是×××公司职工，××××年××月被招入公司，担任××工作，在××年月日上班时间，因为公司发生××工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院住院治疗，现已治疗×个月，花费医药费××元。根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
××市劳动保险部门
申请人（签字）
：××
九级工伤申请书 篇12
_____市人力资源和社会保障局：
本人________，男，汉族，____年____月____日出生；身份证号码为________；家住_______________，联系电话________。
本人于_____年____月____日____:____左右，在________项目部工作过程中，本人发生了事故。事故发生后，项目部第一时间将本人送进________医院急诊入院治疗，经医院初步诊断结果为：左足重物砸伤术后第4、5趾不全离断，第3趾甲粗隆骨折，第五跖骨头骨折。现已出院，正在进行恢复锻炼。
现本人需要办理工伤保险赔付等相关事宜，特申请劳动能力鉴定，望办理为谢！
此致
敬礼！
申请人：
日期：
九级工伤申请书 篇13
申请人：xxxx
被申请人：xxxx
请求事项：
请求依法认定申请人在xxxx年11月3日受伤为工伤。
事实与理由：
申请人刘志兵是襄阳市动物卫生监督所职工，于xxxx年7月进入该单位，在七里河检疫分所从事动物卫生监督工作。申请人刘志兵于xxxx年11月3日上班时间，在执法工作中遭到经营户暴力，致使申请人刘志兵头部左额部一长约。5厘米皮肤裂伤，缝合四针。右手小指、示指、中指，手掌尺侧Ⅱ度烧伤，松节油附着，全身多处松节油附着，申请人受伤后，在襄阳市第一人民医院治疗。诊断为：
1、头皮裂伤。
2、右手Ⅱ度烧伤。
3、全身多处软组织伤。
4、脑外伤反应。
住院治疗54天，花费医药费19253元。后因脑外伤反应强烈于xxxx年xxxx月xxxx日再次到襄阳市第一人民医院就诊。诊断为脑外伤后综合症。花费医药费291.8元，以上两次治疗合计花费医药费：19544.8元。
根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。为此，特向襄阳市劳动和社会保障局申请，请予以核实认定，深表感谢！
xxx
日期：20xx年xx月xx日
九级工伤申请书 篇14
申请人：________________有限公司，住所地：_________________;法定代表人：________________，联系电话：__________________
被鉴定人：________________，女，出生于________年________月________日，住址：_________________，联系电话：________________
请求事项：
再次对被鉴定人________左食指伤情进行鉴定。
事实与理由：
本申请人于________年________月________日收到________区劳动鉴定委员会寄送的`________劳鉴字(________)________号《鉴定结论通知书》，因对该鉴定结论不服特申请再次鉴定。
理由如下：
1、沙劳鉴字(________)________号《鉴定结论通知书》载明被鉴定人伤情诊断为："左食指中节近端1/3以远缺如"明显与事实与符。
被鉴定人受伤后一直在________医院(即________医院)治疗。
被鉴定人在________医院的《病案首页》、《病历》及《出院记录》均详细记载被鉴定人伤情，"入院初步诊断"和"出院诊断"伤情为：1.左食指末节毁损伤;2.左食指中节软组织部分缺失。
2、________劳鉴字(________)________号《鉴定结论通知书》在载明被鉴定人伤情诊断为"左食指中节近端1/3以远缺如"的情况下，竟依照《职工工伤与职业病致残程度鉴定》中华人民共和国标准(GB/T16180-2002年)玖级17款之规定鉴定为伤残玖级，显然也不成立。
《职工工伤与职业病致残程度鉴定》中华人民共和国标准(GB/T16180-2002年)玖级17款规定是：一手食指2～3节缺失。显而易见，即便被鉴定人伤情真如该鉴定结论通知书载明所诊断之情形，被鉴定人伤情亦尚不能构成伤残玖级。
3、虽然被鉴定人曾在申请人处工作，但其于________年________月________日之受伤系其自残受伤，申请人从未认可其为工伤。
申请人已对________________劳动和社会保障局作出之________劳社伤险认决字(________)第________号《工伤认定决定书》(认定被鉴定人受伤系工伤)提起行政诉讼。该案已经________区人民法院受理立案。
在被鉴定人受伤尚未确定是否为工伤的情况下，我们认为________区劳动能力鉴定会也不宜对被鉴定人伤情进行劳动能力鉴定。
综上所述，我们依法________劳鉴字(________)________号《鉴定结论通知书》之"如对本鉴定结论不服，可以在收到该鉴定结论之日起15日内向重庆市劳动能力鉴定委员会提出再次鉴定申请"的规定，依法向贵委申请再次鉴定。
特此申请，盼依法鉴定!
此致
___________劳动能力鉴定委员会
申请人：________________有限公司
________年________月________日
九级工伤申请书 篇15
申请人：XXX，性别X，XX年XX月X日出生，民族X，住XXX市XXX街，身份证号码：XXX，是XX公司职工。 联系电话XXXXX。
被申请人：XX公司，地址：XXXXXXX。
法定代表人：XXX任XX职务
联系电话：XXXXXX
请求事项
请求依法认定申请人在XXX(时间)受伤为工伤。
事实与理由：
申请人是XXX公司职工，于XXXX年XX月被招入公司，在XX岗位工作。在XX年XX月XX日上班时间，发生XX工作事故，致使申请人XX部位受到严重伤害。申请人受伤后，在XX市XX医院治疗，诊断为XX，现已住院治疗XX个月，花费医药费XX元。 据据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
XX县(市)劳动和社会保障局
申请人(签字)：XX
XXXX年XX月XX 日
九级工伤申请书 篇16
尊敬的________社保局领导：
兹有________公司生产部员工甲乙丙，于________年________月________日进入我公司________年________月________日在生产中右手大拇指被冲压机压伤，后送--人民医院治疗。我公司在________年________月________日向社保局递交了甲乙丙的工伤认定申请。在社保人员核实该员身份时，发现该员提供的身份证与其本人不相符。社保局人员到我司说明情况后要求甲乙丙证实本人的身份，且必须到身份证地址的当地派出所打一个户籍证明，但该员不能提供任何身份证明。后经查实该受伤员工真实姓名叫________，身份证号码________________，因本人身份证丢失，借老乡甲乙丙的`身份证进入________公司工作，我司在履行审核身份证流程的工作时，因身份证是真实的，该员与身份证本人的长相很相似，故没有判定出该员使用的是别人的身份证。我公司现申请撤销甲乙丙的________年________月________日的工伤认定申请。
盼批示!
________________公司
________年________月________日
九级工伤申请书 篇17
申请人：______，女，20______年______月______日出生，______族，______省______县______镇______村______组人，住______市______区______街，身份证号码：______，联系电话：______。
被申请人：广州市番禺区______饮食店，广州市番禺区______ 法定代表人：______，联系电话：______。
请求事项：
请求依法认定申请人在20______年______月______日受伤为工伤。
事实与理由：
申请人是广州市番禺区______饮食店职工，于20______年______月______日被招入该饮食店，担任______。______年______月______日下午约______点钟，申请人在该店内摔倒，致使申请人______受伤。申请人受伤后，立即在______医院治疗，诊断为______，后转入______医院治疗，仍诊断为______。
根据《工伤保险条例》的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人认为不是工伤，特向贵局申请对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定申请人此次受伤为工伤。
____________
____________年____________月____________日
九级工伤申请书 篇18
申请人：xx，性别，xx年xx月x日出生，民族，籍贯，住xx市xx街，是xx公司职工。
被申请单位：xx公司，地址：xx法定代表人：xx任xx职务联系电话：xx
请求事项请求劳动部门依法认定申请人在xx时间受伤为工伤。
事实及理由：申请人是xx公司职工，xx年xx月被招入公司，担任xx工作，在xx年月日上班时间，因为公司发生xx工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在xx市xx医院住院治疗，现已治疗x个月，花费医药费xx元。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
敬礼！
申请人：xx
xx年xx月xx日
九级工伤申请书 篇19
申请人：___，男，____年__月__日出生，_族，家住___，身份证号码：____，联系电话：__。
申请事项：
请求依法认定申请人于____年__月__日下班路途中受伤为工伤。
受伤经过：
____年__月__日晚下班，乘坐出租车回家，行至____与____交汇路口遇红灯信号，出租车按照交通规则正常等待时，被后方车辆追尾，撞击严重，致使申请人撞到头部昏迷，经120救护车送往医院，诊断为死亡。
根据《工伤保险条路》中规定，在上下班途中，受到非本人责任的交通事故伤害，应当认定为工伤。
特此申请!
申请人：___
____年__月__日
九级工伤申请书 篇20
申请人：严某，性别男，1969年5月29日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码：42108cccc8。严某，男，1972年10月17日出生，汉族，现住一八四团团部，身份证号码：4210xxx295634。
被申请人：xxxx被申请人法定代表人：法定代表人职务：地址：电话：
请求事项：请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在20xx年9月26日的'死亡为因工死亡。事实与理由：事实与理由20xx年7月15日，申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的工地务工，20xx年9月26日乘坐该公司拉砖的货车(新G56200东风重型自卸货车)在回工地的途中，因车辆制动失灵，失去控制，司机王某让乘车人跳车，乘车人跳车后造成严某死亡。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实，并依法认定其死亡为因工死亡亡。此致和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局申请人(签字)：年月附：相关证据材料1、工地施工员张某的，严某在确实正升公司工地务工，已经形成事实上劳动关系。2、交通事故认定书一份
申请人：
20xx年xx月xx日
九级工伤申请书 篇21
____________劳动能力鉴定委员会：
申请人：________________
法定代表人：________________
地址：________________
请求事项：
请求仲裁机构对________的伤残等级进行鉴定。
事实与理由：
王______系申请人公司的职工，在生产岗位工作。20______年________月________日上班时间，王______因疏忽大意在工作场所发生工伤事故。事故发生后，申请人积极为王______的进行治疗。王______于20________年________月________日自行委托广东________司法鉴定所进行伤残鉴定，鉴定结果为伤残等级9级。但事实上王______在工伤事故发生前在相同的受伤部位早已存在过旧伤，因此申请人认为上述鉴定结果不符合事实，不应由申请人承担其旧伤的责任。
据据相关法律之规定，特申请仲裁机构对王______的伤残一事进行调查核实，依法作出公正合理的鉴定结果。
此致
敬礼！
申请人：___________（签字并按手印）
____年____月____日
