【#实用文# #工伤申请劳动仲裁申请书模板#】在不断进步的社会中，申请书的使用场合越来越多。申请书能够让上级尽快的明白我们自己的意愿，如何写申请书才能达到目的呢？希望你能够认真阅读这些资料有所启迪。
工伤申请劳动仲裁申请书模板 篇1
今年12月4日是第二个国家宪法日和第15个全国法制宣传日。为了深入推进法制宣传教育，增强全民环保意识，12月4日上午，市环保局以全国法制宣传日为契机，组织开展了环保宣传活动。
市环保局工作人员在活动中，结合环保工作实际，重点宣传今年1月1日起开始执行的新修订的《中华人民共和国环境保护法》，通过发放宣传资料、现场接受群众法律咨询等形式，介绍了新环境保护法、大气污染防治法等等与群众密切相关的法律法规，营造良好的依法执法氛围，受到了市民的广泛赞誉。在尖草坪，环保工作者还专门制作了新《环保法》五大亮点宣传版面，宣传人员向过往市民发放环保宣传手册和宣传单，接受群众咨询，积极开展宣传教育，共发放宣传资料500余份，接受咨询20多人次，答复群众意见10余条，取得了良好的宣传效果。市环保局有关负责人表示，将以此次法制宣传活动为契机，结合环保工作实际，以“大力弘扬法治精神，共筑伟大中国梦”为主题，全面贯彻落实党的xx届五中全会精神，大力宣传普及环保法律知识，切实增强全民环境和生态保护意识，努力为我市经济又好又快发展提供良好的环境。
工伤申请劳动仲裁申请书模板 篇2
申请人：王x，男，汉族，20xx年4月27日生，住河南省睢xxxxxxxxxx，身份证号码411422xxxxxxxxxxxxx;联系电话：137xxxxxxxxxx。
被申请人：杭州某某工程有限公司，住所地XX市XX区xx路xx号，法定代表人xxx，职务经理。
申请请求：
1，请求确认申请人与被申请人解除劳动关系;
2，请求裁决被申请人支付申请人医疗费8523元;
3，请求裁决被申请人支付申请人住院伙食补贴1455元;
4，请求裁决被申请人支付申请人护理费10476元;
5，请求裁决被申请人支付申请人停薪留工期间工资38400元;
6，请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金33000元;
7，请求裁决被申请人支付申请人一次性就业补助金22652元;
8，请求裁决被申请人支付申请人一次性医疗补助金22652元;
9，请求裁决被申请人支付申请鉴定费300元;
10，请求裁决被申请人补交20xx年5月申请人进入单位后至20xx年9月6日的社会保险。
以上合计为：137458元。
事实和理由：
20xx年5月左右申请人到被申请人单位从事空调维修，双方约定申请人的月工资底薪加提成，但是最低不低于3000元(其中部分工资是通过银行卡发放、部分是通过现金)。20xx年8月12日申请人在工作时由于不慎和空调室外机一并坠落至一楼公共通道，受伤后被送往XX市中医院，经诊断为高处坠落伤，肝破裂、双侧桡骨远端粉碎性骨折、左腕骨折、骨盆骨折等，并对骨折部位进行了钢板内固定，20xx年11月8日病情稳定后出院。20xx年7月9日再次入院对内固定进行拆除，左侧舟状骨内固定未拆。被申请人支付了申请人的部分医疗费用。后经认定为工伤。其后在20xx年8月27日被认定为八级工伤。申请人于20xx年9月6日依法和被申请人解除劳动关系，同时要求落实工伤待遇。
申请人在受伤后，多次要求单位落实申请人工伤待遇等，但是被申请人只是缴纳了医药费等费用，对申请人其他要求未能达成一致。申请人现根据劳动法等国家有关法律法规，向贵委员会提出申请，并判裁如所请。
此致
劳动争议仲裁委员会
申请人：
日期：
工伤申请劳动仲裁申请书模板 篇3
工伤劳动仲裁申请书范本范文
尊敬的仲裁委员会：
我是某公司的一名普通员工，注册号为XXXXXXXXX，现在要向贵委员会提出一项工伤劳动仲裁申请。我本人在某年某月某日于公司工作期间遭受了一起因工伤导致的意外事故，造成了严重的身体损伤。为了维护自己的合法权益，我特此向贵委员会申请仲裁，并希望得到公正的处理。
事发当天，我正在公司负责操作一台大型机器，该机器由公司收购并用于生产过程中。然而，由于设备老化和维护不善，该机器在运行过程中突然发生故障。在我的无意之中，被紧靠在机器旁的一根不稳定的铁栏杆击中，导致我头部受伤并昏迷不醒。
事故发生后，公司立即召集了医护人员并将我送往附近的医院进行急救。经过一段时间的治疗和观察，我的病情才逐渐恢复，但是头部伤口造成的伤疤仍然存在，并且对我的正常生活和劳动能力造成了明显的影响。鉴于我是在工作期间受伤，且事故原因可以明确归咎于公司，我有理由相信这是一起典型的工伤案件。
根据国家相关法律法规的规定，雇主在员工受伤期间应负有赔偿责任。然而，公司至今未采取任何行动来履行其应尽的赔偿义务。我曾多次与公司管理层进行交流，要求其承担相应的责任，但遭到了一再推诿和拒绝。鉴于公司对此事件采取的不负责任态度和漠视我合法权益的行为，我决定申请工伤劳动仲裁来维护自己的权益。
在此，我特向贵委员会提出以下具体要求：
1.确认此次事故为一起工伤案件，且责任完全在公司一方；
2.为我支付医疗费用、康复费用以及因为伤残而可能导致失去的收入的经济补偿；
3.要求公司尽快采取措施进行设备整改和维护，避免类似事故再次发生；
4.请求贵委员会调解双方的争议，并防范雇主对员工合法权益的进一步侵害。
作为一名普通员工，我没有足够的法律知识和专业能力来与公司进行胜诉的辩论。因此，我希望能得到贵委员会的支持和帮助，通过仲裁的方式解决我与公司之间的争议，并确保我的权益得到合理的维护和保障。
再次衷心感谢贵委员会对我的关注和支持，我相信在贵委员会的公正裁决下，我的合法权益将得到有效保护。
此致
某公司员工 XXX
日期：年/月/日
工伤申请劳动仲裁申请书模板 篇4
案由：工伤待遇争议
申请人：xxx，男，1982年8月12日生，汉族。
工作单位：山西省xx县xxx公司。用工性质：聘任制。
住址：山西省xx县xx镇xx村.
被申请人: 山西省xxxx公司
地址：山西省xx县
劳动仲裁请求事项:
1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。
2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用，合计105000元。
具体如下：
1、一次性医疗补助金3000元×18月;
2、一次性就业补助金3000元×9月;
3、一次性伤残补助金3000元×8月。
事实与理由:
20XX年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经和顺县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请人的伤势进行了治疗及护理，同时认定为工伤。在被申请人的组织下，申请人于20XX年1月经榆次市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。
由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇，给申请人带来极大的伤害.为维护申请人的正当权益，特向劳动仲裁委员会提出申诉，请求支持申请人的请求!
此致
xx县劳动仲裁委员会
申请人(签名):xxx
20xx年3月25日
附件:
1、申请书副本1份
2、身份证复印证一份
3、劳动合同一份
4、医疗证实材料及相关医药xxxxx。
说明:
1、劳动争议仲裁申诉申请书所依据的法律法规主要有：《中华人民共和国劳动法》、劳动部《关于贯彻执行〈中华人民共和国劳动法〉若干问题的意见》、《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》、《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》、《中华人民共和国劳动合同法》、《工伤保险条例》、《劳动仲裁委员会组织规则》以及各省市贯彻劳动法、工伤保险条例、劳动合同法等的意见。
2、能够提起劳动争议的事项主要有:(1)因确认劳动关系发生的争议;(2)因订立、履行、变更、解除和终止劳动合同发生的争议;(3)因除名、辞退和辞职、离职发生的争议;(4)因工作时间、休息休假、社会保险、福利、培训以及劳动保护发生的争议;(5)因劳动报酬、工伤医疗费、经济补偿或者赔偿金等发生的争议;(6)法律、法规规定的其他劳动争议。
3、假如发生劳动争议的一方当事人在3人以上，并且有共同理由的，应当推荐代表人进行劳动调解或者仲裁活动.同时，劳动争议发生后，当事人既可以协商解决，也可以直接申请仲裁.
4、当事人向劳动争议仲裁委员会提起仲裁，必须在法律规定的期限内提出。即：申请劳动仲裁，须自知道或者应当知道其权利被侵害之日起一年内到劳动仲裁部门申请。
5、当事人必须向有管辖权的仲裁委员会提起申请。根据《劳动争议处理条例》的规定，县、市、市辖区仲裁区仲裁委员会负责本行政区域内发生的劳动争议。因此，当事人应当向劳动争议发生地的仲裁委员会提交申请书。假如发生劳动争议的企业与职工不在同一个仲裁委员会辖区的，由职工当事人工资关系所在地的仲裁委员会处理。
6、争议当事人向仲裁委员会提出申请书时，应当有正本和副本两份，正本提交给劳动争议仲裁委员会，副本发送给被申请人，当事人应当按照被申请人的人数提交申诉书副本由劳动争议仲裁委员会送达被申请人。
工伤申请劳动仲裁申请书模板 篇5
申请人：李xx、男、汉族、xxx年3月1日出生，住xx省xx县xx镇xx村x组，身份证号码：xxxxxxxxxxx系工亡职工xx之父，联系电话：xxxxxxxxxx7
被申请人：xxxx建设股份有限公司。住所地：xx市xx区xx大道xx号科技工业园xx号。联系电话：xxxxxxxxxx
法定代表人：孙xx。职务：董事长。
请求事项：
确认申请人之子xx身亡前与被申请人之间存在劳动关系。
事实与理由：
20xx年1月1日，被申请人维修国道2xx线茂县石达关段桥梁灾后水毁工程项目部负责人高xx，招用申请人之子xx到该工程项目部工地上上班，从事勤杂工。申请人之子xx提供了劳动且是被申请人业务的组成部分，受被申请人工程项目部的劳动管理，同时被申请人已按月支付了工资劳动报酬(见证据：被申请人工程项目部负责高xx、张xx、工友黄xx、谌xx，证人：罗xx)。申请人之子xx身前一直未与被申请人签订书面劳动合同，也一直未给申请人之子xx缴纳社会保险。20xx年2月10日9时30分，申请人之子xx与工友徐xx受被申请人工程项目部负责人高xx指派，乘其项目部的通勤川xxxx牌小型客车去茂县县城(凤仪镇)购买工程施工作业工具电钻、烤火炉并给通勤车加油等工作。在履职途中，xx同工友徐xx二人与通勤小客车坠入岷江河中，两人同时溺水死亡。特申请人依法请求确认身前与被申请人之间存在劳动关系。
申请人认为：根据我国《劳动法》、《劳动合同法》、原劳动和社会保障部《关于确立劳动关系有关事项的通知》、(劳社部发【xxx5】12号)、《劳动争议调解仲裁法》的规定，申请人之子xx身前与被申请人之间已形成了事实劳动关系。据此，申请人提出上述仲裁申请请求、恳请劳动人事争议仲裁委员会依法确认。
此致
xx县劳动人事争议仲裁委员会
申请人：李xx
20xx年x月x日
附：1、仲裁申请书份;
2、证据份。
