工伤赔偿仲裁申请书范文

在如今这个年代，申请书应用范围广泛，写申请书的时候要注意内容的完整。那么申请书应该怎么写才合适呢？下面是小编帮大家整理的工伤仲裁的申请书，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。

工伤赔偿仲裁申请书范文 篇1

申请人：xxx，男，xx族，19xx年x月x日生，住贵州省xxxxxxxx组，身份证号：xxxxxxxx，电话：xxxxx，

被申请人：水城县xxxxx煤矿

住所地：水城县xxxxxxx村

负责人：xxx（办公室主任）

电话：xxxxxxxx , 0858---xxxxxxx仲裁请求：

一、裁令申请人与被申请人之间解除劳动关系。

二、1、停工留薪工资4个月x3120.67元/月=12482.68元。

2、住院期护理费29天x104元/天=3016元。

3、住院期伙食补助费29天x10元/天=290元。

4、伤残补助金11个月x3120.67元/月=34327.37元。

5、一次性工伤医疗补助金9个月x3120.67元/月=28086.3元。

6、一次性伤残就业补助金9个月x3120.67元/月=28086.3元。

共计：106288.65元

事实和理由：

一、因申请人不能提供原工资相关证据，故上述第一、四项请求原工资标准只能按六盘水市上年度平均工资计算。

二、申请人于20xx年x月x日，在被申请人单位井下工作面工作时不慎掉入溜子将手指打伤，当天送到六盘水市xxxx治疗，出院时该院诊断证明书为：

1、右手示中指中节指骨骨折；

2、右手示中指血管神经肌腱损伤；

3、右手环指末节指体缺失；

4、右手环指皮肤软组织挫裂伤。

住院xx天，康复期xx天，经被申请人申请：于20xx年x月xx日水城县人力资源和社会保障局以水劳工伤认字【xxxx】第xxx号《工伤认定决定书》认定申请人为工伤，20xx年x月xx日六盘水市劳动能力鉴定委员会鉴定为x级伤残。

申请人为了维护自己的合法权益，特向贵委提出上述请求，希望给予支持。

申请人：

日期：

工伤赔偿仲裁申请书范文 篇2

申请人：_________________设计有限公司

住所：_________________

法定代表人：_________________

被申请人：_________________房地产开发有限公司

住所：_________________

法定代表人：_________________

请求事项

1、裁决被申请人立即向申请人支付设计费____________万元。

2、裁决被申请人按每日发生的违约金为欠款总额的'千分之二向申请人支付逾期付款违约金，暂计至为____________元，违约金总额从逾期付款之日计至实际付款日。

3、裁决被申请人承担全部仲裁费用。

事实和理由

申请人与被申请人于____________年____________月____________日签订了《建设工程设计合同(一)》(下称原合同，见证据2)，约定：_________________被申请人委托申请人...

在如今这个年代，申请书应用范围广泛，写申请书的时候要注意内容的完整。那么申请书应该怎么写才合适呢？下面是小编帮大家整理的工伤仲裁的申请书，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。

工伤赔偿仲裁申请书范文 篇1

申 诉 人：（姓名）xxx 性别：x 民族：x

出生：19xx年x月x日 原籍：xx

现住址：xxx（写现在你居住的地址）联系电话：13xxxxxx

委托代理人：（姓名）xxx 性别：x 民族：x

出生：19xx年x月x日 原籍：xx

现住址：xxx（写现在你居住的地址）联系电话：13xxxxxx

被 诉 人：xxxxxx(写营业执照里的企业名称)

法定代表人（或主要负责人）：xxx

地 址：xxxxxxxxxxxx

联 系 电话：13xxxxxxx

仲裁请求：

1、请求被诉人立即支付20xx年2月至20xx年12月份应付未付二倍工资xxx元给申诉人。

2、请求被诉人立即支付非法解除劳动合同的赔偿金xxxx元给申诉人（赔偿金=经济补偿金×2）给申诉人。

3、请求被诉人支付20xx年x月xx日至20xx年xx月xx日延长工作时间和法定休假节日加班和未享受带薪年休的劳动报酬xxxx元及经济补偿金xxxx（上述金额）元×50%=xxxx元给申诉人。（详见附表）。

4、请求被诉人立即支付代通知金xxxx元（代通知金=上个月工资）给申诉人。

5、请求被诉人立即按相关的法律法规帮我补缴20xx年xx月至今的社保

裁令被诉人一次性支付上述请求共xxxxxx元给申诉人并补缴申诉人20xx年入职至今的社保。

事实和理由：

申诉人自20xx年x月x日进入被诉人处工作，从事xx工作。被诉人没有与申诉人签订书面劳动合同。口头约定工资为6000元，每月工资被诉人分两次发放，在存折里发放工资xx元，余下的4000元工资在财务签领。自入职以来被诉人没有依法为我办理参加社会保险手续（按相关规定单位要代扣代缴），在被诉人处工作每月休息4天，每天工作x小时，连法定节假日（法定节假日包括新年1日、春节3日、清明1日、劳动1日、端午1日、中秋1日、国庆3日）也要工作，但被诉人从没支付过加班费，而且在20xx年在没得到我同意的情况下不安排我休年休假，也没在年尾支付我年休假工资报酬。

申诉人从20xx年x月x日进入被诉人处工作后，并没有严重违反被诉人的规章制度，在20xx年12月31日后也没有找我补签无固定期限合同，我很失望（注：主动解除劳动合同方吃亏，也是案件的转折点，所以立场一定要坚定：被诉人是在无正当理由解除劳动合同的情况下开除我的），现在被诉人又无故解除申诉人，被诉人也没有提前三十日以书面形式通知申诉人或额外支付申诉人一个月工资，解除时被诉人还拒支付申诉人赔偿金。

根据我国劳动法律法规等有关规定，被诉人应支付申诉人如下经济赔偿金：

1、20xx年2月至20xx年12月份二倍工资待遇差额：xxxx元/月×11个月=xxxx元；

2、被诉人非法解除劳...

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工伤赔偿仲裁申请书范文(篇1)

工伤九级_____申请书

工伤九级_____申请书

申请人，姚某某，女，汉族，19_________年_________月_________日生，住。。。。。。

被申请人，广州某服务有限公司，地址，广州市越秀区。。。。。。。，法定代表人，。。。。。，电话，。。。。。。

诉讼请求，

请依法裁决被申请人立即支付申请人医疗费46950元，住院伙食补助费9250元，停工留薪期工资16000元(4000元/月_________4个月)。

请依法裁决被申请人立即支付申请人九级伤残各项待遇共计86000元，(含一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性医疗补助金，共计19个月_________4000元/月)。

请依法判决被申请人支付申请人解除劳动合同经济补偿金及赔偿金共计2_________元。

事实与理由，

申请人入职被申请人处任地面服务保障部工作。_________年6月10日13时许，申请人在地勤服务部与付x因工作问题发生纠纷，在争执过程中，付x将申请人推倒在地，导致申请人受伤。申请人当即被送往医院，住院治疗，治疗终结后。_________年3月25日，广州市劳动和社会保障部作出穗劳社工伤诉认【_________】_________号工伤认定决定书，认定申请人所受伤害为工伤。_________年9月18日，广州市xx作出穗劳鉴初【_________】_________号工伤职工劳动能力鉴定结论书鉴定申请人所受伤害为九级伤残，停工留薪期为4个月。

事发至今，被申请人对申请人不闻不问，没有支付任何补偿给申请人，亦未支付申请人停工留薪期工资。申请人无奈，为维护自身合法权益，特诉至贵院，恳请公正裁决。

此致

广州市劳动人事争议_____委员会

申请人，

20_________年 月 日

工伤赔偿仲裁申请书范文(篇2)

申请人：宋河，性别，男，年龄，43岁，住贵州省安顺市西秀区轿子山镇夏尔村前寨组，电话：13595313246。

申请事实和理由：申请人于3月8日在黔西县黔鑫煤矿参加工作，属合同制，于205月4日晚22时在被申请单位井下掘进头打完锚杆机后，在取下锚杆机套筒时，由于锚杆机突然转动，把宋河右手拇指绞断，事故发生后，由中国人民解放军四十四医院诊断为右手拇指旋转撕脱完全离断伤。经住院治疗43天后于年06月17日出院。申请人于2010年3月8日在黔西黔鑫煤矿参加工作并参加工伤保险，于2010年7月1日被百里杜鹃人力资源和社会保障局认定为工伤。申请人于2010年9月12日在贵州省毕节地区劳动能力鉴定委员会作工伤鉴定，并于2010年10月19日被贵州省毕节地区劳...

申请书是以书面的形式申报说明的，申请书起到很重要的作用。你知道如何写一份正规的申请书呢？请看下面编辑为您整理的“工伤赔偿仲裁申请书范文”相关的完整数据，所述观点仅供参考请勿轻信！

工伤赔偿仲裁申请书范文【篇1】

工伤赔偿_____申请书-_____申请书

[工伤赔偿_____申请书______申请书]

申请人，_________，男、汉族、干部，1963年1月27日出生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家属楼2栋东单xx。

请求事项，

1、恳请给予受害人_________在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。

2、赔偿受害人_________医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。

事实和理由，

在_________年9月28日下午3时30分左右，_________所长驾驶晋?hw6699轿车带领_________、徐xx去新寨乡新xx清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩xx驾驶的拉煤大车发生车祸，造成_________死亡;_________、徐xx受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩xx负事故的全部责任。申请人_________受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为，

1、左肩部、胸部软组织损伤。?2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。

3、右侧胸腔积液。?4、脑外伤综合症。?于同年10月14日出院。

受伤给本人带来了莫大的'伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于_________年12月8日作出(_________)第0012号wz忻人社工认字工伤认定决定书，申请人受伤系工伤。

申请人，_________

_________年12月25日

[工伤赔偿_____申请书______申请书]

申?请?人，_________，男，汉族，_________年_________月_________日出生

身份证号，_________

工伤赔偿仲裁申请书范文【篇2】

仲裁请求：

裁决被申请人支付工伤待遇共计 元。工伤鉴定申请人为x级伤残，平均工资为x元/月，申请人住院x天，停工留薪x月，x年x月x日入职至x年x月x日受伤，所以工伤赔偿具体计算如下：

x年x月x日x分左右，员工xxx在xx工作时，不慎xxxxxxxxxxxxx。当天送入xxxxxx医院进行救治，x年x月x日办理了，共住院x天。出院诊断为：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx。

x年x月x日长沙市人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。

x年x月x日长沙市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别为玖级伤残。

综上所述，申...