【#实用文# #丧葬公司申请书#】如果在工作中正常操作的情况下而受到伤害，就可以获得工伤赔偿，一般的个人工伤申请书范文要怎么样的呢？下面是小编给大家整理的工伤死亡认定申请书（精选18篇），希望对大家有用。
丧葬公司申请书 篇1
申请人：______，男，________年____月____日出生，__族，家住______，身份证号码：________，联系电话：____。
申请事项：请求依法认定申请人于________年____月____日下班路途中受伤为工伤。
受伤经过：
________年____月____日晚下班，乘坐出租车回家，行至________与________交汇路口遇红灯信号，出租车按照交通规则正常等待时，被后方车辆追尾，撞击严重，致使申请人撞到头部昏迷，经120救护车送往医院，诊断为死亡。
根据《工伤保险条路》中规定，在上下班途中，受到非本人责任的交通事故伤害，应当认定为工伤。
特此申请。
申请人：______
________年____月____日
丧葬公司申请书 篇2
尊敬的.领导：
本人系欣山镇金石村村民赖沛旺，本人一同胞兄弟赖沛发是享受政府救济帮抚的五保困难户，家中无妻无子女，一直靠亲人照顾其生活起居，从二020xx年以来就一直疾病缠身，到20xx年病情进一步恶化。脑溢血致使其瘫痪在床，医疗救治费共花去人民币叁万多元，这对我们本是贫困的经济无疑更是雪上加霜。一直拖延到前天(8月15日)带病去世。
逝者已矣，生者可为其丧葬事宜绞尽脑汁。敬请贵部门以救民于贫弱之危急予以补助为盼!全家将万分感激!
此致
敬礼!
申请人：
20xx年x月x日
丧葬公司申请书 篇3
申请人：xxx（姓名、性别、年龄、职业、住址、联系电话）
申请事由：请求人民法院宣告xxx（死亡人姓名）死亡
事实和理由：
被申请人xxx（写明姓名、性别、年龄、籍贯、职业、原住址）。申请人xxx与被申请人xxx系xxx（写明双方的关系，是夫妻，还是父子、母子等）关系，因其xx（写明原因），至今已下落不明满四年。根据《中华人民共和国民法通则》之规定，特向贵院提出申请，请求宣告xxx为死亡。
此致
xx人民法院
申请人：xxx（签名或者盖章）
x年xx月xx日
丧葬公司申请书 篇4
申请人：xx（姓名、性别、年龄、职业、住址）
申请事由：请求人民法院宣告xx（死亡人姓名）死亡
事实和理由：
被申请人xx（写明姓名、性别、年龄、籍贯、职业、原住址）申请人x
xx与被申请人xx系xx（写明双方的关系，是夫妻，还是父子、母子等）
关系，因其xx（写明原因），至今已下落不明满二年。根据《中华人民共和
国民法通则》之规定，特向贵院提出申请，请求宣告xx为死亡。
此致
xx人民法院
申请人：xx（签名或者盖章）
20xx年xx月xx日
丧葬公司申请书 篇5
尊敬的领导：
你们好！
申请人：xxx，男，现年33岁，小学文化，红河县xxx村二组。
本人自结婚以来，一直没有生小孩，到处求医也没有查出病因，20xx年领养了名小男孩，现在小孩也有4岁半，家有65岁老母亲病卧在床，用药物来维持；我大哥又患上精神病，他的两个小孩也只有由我来抚养，现在两位小孩也上初中，家境十分贫困，我身上担子非常重，但以为自已和妻子以打工为生也可以渡过难关的。
不料，今年4月，我被诊断出双侧附睾包块，又做了手术，从4月18日至4月30日出院，一共住了13天院，又花费了一大笔医疗费用及生活费用，本来就贫困的'家庭，现在更是雪上加霜，一家人的生活重担就落在了妻子一人身上，因此，我向上级申请给予补助为谢。
申请人：
时间：
丧葬公司申请书 篇6
尊敬的领导：
本人系欣山镇金石村村民赖沛旺，本人一同胞兄弟赖沛发是享受政府救济帮抚的五保困难户，家中无妻无子女，一直靠亲人照顾其生活起居，从二000年以来就一直疾病缠身，到二00二年病情进一步恶化。脑溢血致使其瘫痪在床，医疗救治费共花去人民币叁万多元，这对我们本是贫困的经济无疑更是雪上加霜。一直拖延到前天(8月15日)带病去世。
逝者已矣，生者可为其丧葬事宜绞尽脑汁。敬请贵部门以救民于贫弱之危急予以补助为盼!全家将万分感激!
此致
敬礼!
申请人：
20__年_月_日
丧葬公司申请书 篇7
xx人民政府：
我所退休职工吴秀珍于20xx年3月13日病逝，该同志于20xx年3月退休，病逝当月基本退休费为808.00元。根据国家有关退休职工病逝丧葬及抚恤金发放政策，共需资金24240。00元。特恳请县人民政府按国家有关规定解决。
妥否，请批示。
此致
敬礼！
申请人：xxx
20xx年xx月xx日
丧葬公司申请书 篇8
xxxxx人力资源与社会保障局：（SWy7.COm）
申请人：
申请监护人：
申请请求：
申请人的xxxxx公司员工，于xxx年x月x日x时x分左右因工伤亡。申请人今年xx岁，未满18周岁，关于孩子的生活费用非常大，因此现需申请领取供养抚恤金，来解决生活的困难。请将申请后的供养费划入申请人的个人账户：
收款人：
开户行：
账号：
望批准，谢谢！
申请人：
申请日期：
单位意见：
丧葬公司申请书 篇9
申请人：孩子名
法定代理人：父母名
申请请求：因家庭困难请求给付抚恤金。
事实与理由：家里的困难情况写一下，关于孩子的生活费用非常大，家里又没有收入，所以，非常困难请求发放抚恤金，来解决生活的困难，谢谢！
申请人：签名
XX年XX月XX 日
丧葬公司申请书 篇10
xx镇人民政府民政办：
我x，男，住长塘村又泥冲，现年76岁，家庭成员2人。
xx年xx月x日，因突发大面积心肌梗塞住进航天医院治疗，11月26日出院。住院期间共用去医药费用四万余元。 因我年老体迈，无家庭经济收入，两个儿子先后去世已多年，靠孙辈养老。我实在无力承担本次住院的.巨额医疗费用，治病都是亲戚朋友借款筹措的。出院后还要定期复查、巩固治疗，这样一笔费用不亚于病上加霜。因此向民政部门申请大病医疗救助，恳请希给予帮助为盼。谢谢！
此致
敬礼！
申请人：xx
xx年xx月xx日
丧葬公司申请书 篇11
申请人：，男，汉族，生于 年 月 日，住县乡村， 身份证号码：。系申请人之兄。联系电话：。
被申请人：，男，汉族，生于 年 月 日，住县乡村， 身份证号码：。
申请事项：
请求人民法院宣告死亡
事实和理由：
申请人与被申请人系同胞兄弟，因被申请人从年2月份离家出走，中间从来没有与家人联系，至今已下落不明满四年。根据相关法律之规定，特向贵院提出申请，请求宣告被申请人死亡。
此致
丧葬公司申请书 篇12
尊敬的政府领导：
我叫xxx，系厦铺镇西湖村三组村民，因我家于2014年7月4日遭到洪水灾害而蒙受巨大损失，毕生财产全被洪水冲走，目前生活相当困难，特向领导申请水灾临时救助，望政府能伸出援助之手，我们全家将万分感激！
20xx年7月4日早上突降暴雨，引发洪水灾害，洪水将我在西湖夏家经营的木材加工厂洗劫一空，堆放厂内的5000多根7米、8米的树料及已经锯好的 方木料全部被洪水全部冲走，价值4千多元的锯台也被洪水冲走。据不完全计算，我在此次洪水灾害中损失至少达16万元。
这场灾难使我一生辛辛苦苦经营的财产化为乌有、毁于一旦，我家一天内遭到如此重大的变故，让我呼天抢地、撕心裂肺、痛哭流涕，我真不知以后的.生活该如何维持下去。眼前，我一无所有、一贫如洗，一家大小的生计成了亟待解决的问题，生活没有了基本保障，同时我收树的债务费及所欠的工费也成了巨大的负担。想到这些，我捶胸顿足、心如刀绞、痛不欲生。
灾难发生后，亲戚朋友都闻训赶来，帮我处理善后事宜，他们在为我家的生活现状深感同情的同时相互间开始为我家今后的生计“出谋划策”。从他们的言语中，我无意中得知政府会给予受灾农民一定的救助，听到这个消息，我如获至宝，在绝境中又看到了希望。我不想麻烦政府，但对眼前的困难，我真的是一筹莫展、毫无他法，我真心的希望政府能够给我家临时救助，让我度过眼前的难关。
望领导审查、核实、批准，再次真诚地感谢各位领导！
此致
敬礼！
申请人：xxx
xxxx年七月六日
丧葬公司申请书 篇13
甲方：__________公司
法定代表人：____，职务：____
乙方：
1、____，____之妻。身份证号码：____
2、____，____之子，身份证号码：____
3、____，____之父。身份证号码：____
4、____，____之母。身份证号码：____
乙方____之夫____系甲方工人，因工作原因于________年__月__日发生工伤事故，因医治无效于________年__月____日死亡。____，性别，岁，身份证号码：______________________________，供养亲属及直系亲属身份情况：
父亲：____，年龄：____岁，出生日期：______年____月____日，家庭住址：；
母亲：____，年龄：____岁，出生日期：______年____月____日，家庭住址：；
配偶：年龄：____岁，出生日期：______年____月____日，家庭住址：；
子女：年龄：____岁，出生日期：______年____月____日，家庭住址：；
为妥善解决____死亡善后事宜，甲、乙双方依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，本着平等协商、互谅互让的原则，经自愿协商达成如下协议：
一、赔偿金额：
甲方向乙方支付各项赔偿金共计____万元，该费用包含依照《工伤保险条例》甲方应依法支付的全部费用，包括但不限于丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金等，双方对该数据依法进行了核算。经乙方确认，乙方已明确知悉相关法律或政策规定的各项权利，除上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。
乙方及其近亲属自愿放弃基于______工伤死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利，不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出任何形式的赔偿要求；不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议，否则乙方应无条件返还甲方支付的全部款项。
二、付款方式和期限：
甲方于________年__月____日前支付乙方全部赔偿金，支付方式为现金支付，乙方开具收款收条。该款项在乙方的分配方式为：人民币____元，人民币____元，人民币____元，人民币____元，乙方各位成员不持异议。如由此引发争议，概由乙方自行负责，与甲方无关。
三、违约责任：
1、甲方迟延付款的，乙方有权要求甲方一次性支付余款。乙方违约的，需支向甲方支付人民币____元作为违约金。
2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的'费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、律师费等。
3、乙方保证在签署本协议时，确认其为______的全部直系亲属，并已得到所有近亲属的授权及认可，已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，并清楚明白，甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议。
四、其他
1、甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成，任何一方均有权将争议提交甲方所在地人民法院诉讼解决。
2、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。
3、本协议一式份，甲乙双方各执份，自双方签章之日起生效。
甲方（签章）：
乙方签字：
日期：
丧葬公司申请书 篇14
申请人：
委托代理人：
被申请人：
法定代表人：
公司地址：
申请请求：
1、请求裁决被申请人赔偿申请人医疗费15690.5元，伙食补助费756元，交通费1000元，停工留薪期间工资13650元，护理费5178元，后续治疗费6000元，以上共计：42283.5元。
2、赔偿申请人伤残补助金、伤残津贴、工伤医疗补助金，上述具体数额待鉴定结果出来后确定。
事实与理由：
被申请人于____年承包了正阳小区1号楼施工工程，申请人自____年10月8日开始为被申请人施工，____年3月19日晚9时许，被申请人强令申请人冒险施工，致申请人从三楼顶坠落，造成申请人趾骨骨折和右根骨骨折。
申请人于____年7月向开封市劳动和社会保障局申请工伤认定，9月被认定为工伤。
从事故发生至今，被申请人拒绝赔偿任何费用，无奈向贵院申请仲裁。
综上所述，申请人因工受伤，依法应享受公司待遇，请贵院支持申请人的申请请求，以保护农民工的合法权益。
申请人：
日期：
丧葬公司申请书 篇15
申 请 人：黄____，性别：女，民族：汉族，出生：19____年9月21日， 身份证号：____， 住所：广东省阳山县青莲镇中心村委会庙____村____号。
申 请 人：成____，性别：男，民族：汉族，出生：19____年8月21日， 身份证号：___， 住所：广东省阳山县青莲镇中心村委会庙____村____号。
申 请 人：梁____，性别：女，民族：汉族，出生：19____年10月25日， 身份证号：____， 住所：广东省阳山县青莲镇中心村委会庙____村____号。
被申请人：____海里水____橡塑厂
地址：____海区里水邓岗北隅四____路
法定代表人：刘____
仲裁请求：
1、请求裁决被申请人支付申请人支付一次性工亡补助金：26955元x20=539100元。
2、请求裁决被申请人支付申请人丧葬补助金：3850元/月x6元=23100元。
3、请求裁决被申请人支付申请人供养亲属抚恤金：3500元/月x12x10年x30%=126000元。
以上合计：688200元
事实与理由:
____是被申请人的生产工人，任硫化工。20____年9月19日晚上，____一人在车间上夜班，次日凌晨4时许，____被发现仰卧在一台硫化机上，头部被压扁，已死亡。
20____年10月17日__的妻子__向南海人社局申请工伤认定，南海人社局于20____年12月15日作出佛南人社伤认（20____）09724号工伤认定，认为____死亡的情形不符合《工伤保险条例》第十四条、第十五条的规定，认定__死亡不属于工伤，黄__通过行政诉讼，佛山中级人民法院作出（20____）佛中法行终字第__号行政判决，判决撤销南海人社局所作的佛南人社伤认（20____）097__号工伤认定，由该局在法定期限内对本案工伤认定申请重新作出处理。南海人社局重新调查核实，该局于20____年4月3日作出佛南人社伤认（20____）018__号工伤认定，认定____死亡属工伤。此后，申请人多次找被申请人协商赔偿事宜，被申请人未赔偿。
申诉人为维护合法权益，依据相关法律法规，特提出申诉，请求贵委支持申诉人的全部仲裁请求。
申请人：________________
_______年_______月_______日
丧葬公司申请书 篇16
尊敬的校领导：
我是xxx学院xxx专业xx班的学生xxx，我家住在xxx，一个贫困县城的农村里。家里有5口人，虽说是5口人，但是由于大伯得了尿毒症，每个星期都要去医院三次，家里来要给予他们经济上的'帮助，奶奶都快80了，疾病缠身，得靠药物来维持生命，爸爸20xx年在工地不小心被烫伤，被医院诊断为一级烫伤，死里逃生，才活了下来。虽然两年过去了，但是一些重活累活仍然不能干，所以只能去天地里帮我的妈妈分担一些。母亲每天晚睡早起，去打零工，闲的时候还要去地里干活，家里的主要经济来源就是妈妈打零工和那三亩口粮地，妹妹仍在上高中，高额的费用着实让家里奈何不住，学费一直困扰着我们，但是为了将来，我必须读书上大学。
为了完成我的学业，圆我的大学梦，我很希望得到你们的帮助，我会奋力拼搏，努力实现我的梦想，将来我把我的所学回馈社会，报效祖国，感谢你们！
申请人：
时间：
丧葬公司申请书 篇17
申请人：
请求事项：
1、恳请给予受害人____在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。
2、赔偿受害人____医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。
事实和理由：
在____年9月28日下午3时30分左右，____所长驾驶____轿车带领____、____去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被____驾驶的拉煤大车发生车祸，造成____死亡；____、____受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，____负事故的全部责任。申请人____受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。
诊断为：
1、左肩部、胸部软组织损伤。
2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。
3、右侧胸腔积液。
4、脑外伤综合症。
于同年10月14日出院。
受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于____年12月8日作出（____）第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。
综上所述，恳请给予申请人____在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿____医药费15366.81元；陪侍费1800元；住院期间生活费、营养费2500元；交通费2670元；一次工伤性医疗补助金27800元；精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。
申请人：
日期：
丧葬公司申请书 篇18
xx街道（社区）：
我叫xx，男（女）xx年xx月出生。原系xx公司职工，xx年xx月退休后移交到xx街道xx社区。xx年xx月患尿毒症，每周透析xx次，爱人、子女工作生活情况（略），由于尿毒症需要长期透析，家庭生活因病致贫，现申请大病救助。
附：医院诊断证明和医药费收据
此致
敬礼！
xx
20xx年xx月xx日
