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慢病随访通知（汇编十八篇）
总结是事后对某一阶段的学习或工作情况作加以回顾检查并分析评价的书面材料，它可以帮助我们有寻找学习和工作中的规律，不如立即行动起来写一份总结吧。总结你想好怎么写了吗？下面是小编为大家整理的社区卫生服务中心慢病管理总结范文（通用18篇），欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。
一、工作目标
通过开展高血压、糖尿病等慢病的发现、患者管理和健康指导等慢病管理服务，降低居民慢病主要危险因素水平，提高居民高血压和糖尿病、慢阻肺、冠心病的知晓率、治疗率和控制率水平，进而减低高血压、糖尿病等慢病所造成的巨大经济、健康和生命损失，提高居民的健康水平和生命质量，同时提高我院的知名度及扩大患者群。
二、服务对象
目前已有高血压、脑梗塞、糖尿病、慢阻肺、冠心病、肾病等慢性基础病或有慢病高危因素的人群。
三、医院的`规划
1、以三大内科率先开展慢病管理为基础，逐步扩大慢病管理范畴。内一科高血压脑梗塞、内二科慢阻肺冠心病、内三科糖尿病肾病
2、开展慢病管理的各科需提交各种慢病的具体实施细则，每月或者年度的计划安排，包括初诊、复诊随访的方法、患者微信群等相关内容。
3、医院将继续大力支持慢病讲座的开展及其他宣传活动，配合安排场地及微信、院内宣传服务等。
4、医院将每月组织慢病管理进社区及下乡活动：同时各科需做好人员安排及资料准备，并做好登记，为随访做准备。
20xx年钓台卫生院的慢病管理工作在医院院领导的大力支持下，在各个村卫生室乡医的共同努力下，按照慢病工作管理条例开展了辖区内的慢病管理工作，规范化建档规范化管理等各项工作并取得一定的成绩。现将慢病管理工作总结如下：
一、领导重视加强领导
定期召开本辖区慢病工作领导小组例会，讨论慢病管理规划和方案，和卫生室的负责人沟通，对阶段性的工作进行细致安排，争取到辖区广大村民的支持，使工作得以顺利完成。
二、网络管理责任到人
设立了专职慢病管理人员，责任到人，成立慢病管理组，形成实效可行的.工作网络图，各个村卫生室乡医为具体工作人员，管理组负责业务指导。
三、举办知识讲座提高居民健康意识
定期举办健康知识讲座，针对辖区的疾病高发特点，举办了以高血压、糖尿病为主题的知识讲座，共计参加居民人数为：2680人次。
四、加强宣传力度开展健康咨询
每月定期开展慢病、健康教育宣传、咨询活动。利用医学人力资源，发挥各自的特长，并根据每个人的特点开展专题咨询活动，义务为居民测量血压。截至到11月份共组织咨询活动11次，受益人数达660人次，发放宣传材料3000余份，受到良好效果。
五、建立健康档案实施系统化管理
按照慢病管理的细则和条例，在各个村组规范化建立了高血压、糖尿病服务对象的详实资料，并要求乡医定期进行随访，管理小组对乡医定期进行督导。目前我们已经建立高血压1546份，糖尿病567份，精神病45份。管理率达到98%，有效管理率98%，规范化管理率95%。
六...
查看详情>>慢病随访通知（精华7篇）
为确保事情或工作顺利开展，就不得不需要事先制定方案，方案是计划中内容最为复杂的一种。那么我们该怎么去写方案呢？以下是小编为大家收集的慢病管理方案，欢迎阅读与收藏。
一、背景与目标
为进一步规范社区慢性病防治工作，全面推进社区慢性病综合防治，根据《成都市城乡基层医疗卫生机构基本公共卫生服务项目》服务要求，结合实际情况，制定本方案。旨在通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目，对城乡居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。
二、年度目标
1. 信息建全与更新：逐步建全慢性病患者信息，各团队要及时对慢病资料进行整理、更新。
2. 首诊测血压：对35岁以上人群实行门诊首诊测血压，并记录在门诊登记本上，达到首诊测血压100%。
3. 随访管理：
对确诊高血压、糖尿病患者进行登记建档，并进行至少4次面对面随访，每次随访要询问病情、进行体格检查和评估，对患者用药、饮食、运动、心理等给予健康指导。
每年进行1次较全面的健康检查，包括常规体格检查和口腔、视力、听力、运动功能等的粗测判断。
4. 健康教育与促进：加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病知识宣传，提高居民的健康意识。
三、建档和健康管理目标
1. 高血压：
健康管理率≥50%
规范管理率≥90%
血压控制率≥40%
2. 糖尿病：
健康管理率≥40%
规范管理率≥90%
血糖控制率≥40%
四、具体措施
1. 完善信息系统：建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发病例进行登记建档。
2. 早期发现与干预：利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高早诊率和早治率。
3. 健康教育：在社区广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励社区人群改变不良的`生活方式。
4. 自我管理：探索建立“医患合作、患者互助、自我管理”的群防群控模式，提高患者的自我管理能力。
为建立健全符合我镇社会发展水平的慢性病管理系统，对城乡居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，贯彻落实好《国家基本公共卫生服务规范》及上级有关部门要求，结合我镇实际情况，特制定本计划：
一、居民健康档案管理
1、摸清辖区内居民总户数和总人口数。
2、为辖区内居民建立健康档案，在20xx年建档率30%的基础上，今年要求完成80%，力争100%。
3、通过建档，掌握0~36个月儿童、孕产妇、高血压、2型糖尿病、重性精神病以及65岁以上老年人基数，并实行分类指导和管理。
4、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。
二、 65岁以上老年人健康管理
1、摸清辖区内65岁以上老年人基数，各卫生所要登记、造册、保留基数并上报卫生院汇总。
2、为65岁以上老年人每年进行一次健康体检，并做好记录。...
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