甲方：
乙方：
丙方：
一、事故发生时间：____年____月____日；地点：____
二、事故概况：____年____月____日中午，___驾驶____与____在____发生交通事故，___送__医院经抢救无效死亡。
三、协议条款：
甲乙丙三方在自愿的基础上，依据国家相关法律、法规的规定，在__分局交通警察支队的见证下,经协商一致，就事故赔偿事项协议如下：
1、乙方和丙方一次性赔偿甲方各种人身损害赔偿项目以及财产损失项目等费用共计__万元(小写：__元)整，其中包括已预付人民币__万元和剩余款项__万元。
2、甲方同意接受上述赔偿款项，认同__分局交通警察支队所作的事故责任认定，承诺不再要求乙方、丙方任何形式的费用和承担其他任何责任，并保证不再要求司法部门追究乙、丙方的任何责任。甲方保证配合乙、丙方向司法机关等有关部门说明情况，出具相关文件或证明。
3、甲方要积极配合乙方、丙方进行事故保险理赔事宜。
4、本协议签订后拾个工作日内向甲方支付赔偿金__万元，剩余款项__万元，待丙方与保险公司理赔工作结束后拾个工作日内全部付清。
5、丙方支付上述款项时甲方应出具收据。
6、甲方到场签字人（或委托人）保证有全权代理权。
7、本协议一式四份，甲方和乙、丙方各执一份，__分局交通警察支队留存一份，四份具有同等的法律效力，自双方签字（盖章）之日生效。
甲方：
乙方：
答辩人:xx市xx区地质矿产局
地 址:xx市路10号
电 话:
负责人:杨 (该局局长)
因梁诉我局行政处罚及行政损害赔偿一案，提出答辩如下:
一、关于行政处罚事宜，我局请求法院维持我局对梁作出的韶浈地矿罚字[]第007号《地矿行政处罚决定书》。理由如下:
1、本局对梁实施行政处罚，所依据的事实是清楚的。
本案中，原告梁对所运输煤炭说不清具体合法来源，因此，我局认定，原告属未取得采矿许可证而擅自进行采矿，故认定事实是清楚的。
2、我局对梁实施行政处罚适用法律法规正确。
①主体合法，根据《广东省矿产资源管理条例》第五条规定，我局为适合的执法主体。
②我局对梁实施行政处罚是根据《广东省矿产资源管理条例》第五十九条之规定，且并未超出合理的处罚范围与幅度。
3、我局对梁实施行政处罚程序合法，表现为:
①我局在对梁实施行政处罚之前，已经告知了梁拟对其进行行政处罚及相关事实、理由和依据，且并未拒绝听取当事人的陈述和辩解，这一点从我局对其所作的两份调查笔录可看出来，所以不存在原告所称的我局违法《行政处罚法》第41、31、32条规定的问题。
②我局在对梁实施处罚前，已口头告知其有申请听证的权利，但原告未行使该权利，所以我局并未违反《行政处罚法》第42条之规定。
二、关于原告请求判令我局返还原告1万元问题。
原告的这一诉讼请求应予以驳回，因我局属依法对原告实施行政处罚，所以原告要求我局返还其人民币1万元无法律依据。
三、关于原告请求我局赔偿其银...
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