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工伤自我鉴定

工伤自我鉴定

发布时间:2024-08-27
1 工伤自我鉴定精选五篇
工伤自我鉴定

工伤自我鉴定 篇1

当事人: _________(以下简称甲方)

地址:_________

当事人: _________(以下简称乙方)

地址:_________

事由:当事人(甲方)于_____年_____月份雇请当事人乙方余以义在建筑工地做倒水泥的散工。当事人余以义在当月12日傍晚6时30分做完工作收拾工具时,由于收拾工具卷扬机的捡线的操作失误,被卷扬机从二楼拉跌到楼下,造成手和身体受伤,后被送市人民医院治疗,经过医院_____天的治疗,现当事人(乙方)及其家属强烈要求甲方补偿其人身损害赔偿,离职回家治病,现经双方自愿达成如下协议:

一、(乙方)当事人余以义及其家属自愿要求辞职回家治疗。

二、甲方当事人一次性补偿乙方当事人余以义的人身损害赔偿费、护理费、回家治疗费、误工费等一切费用共8000元(人民币捌仟圆正)。

三、乙方当事人在_____年_____月_____日前的医疗费6231元、住院伙食补助费用420元、住院期间护理费400元、ct检查费2291.7元,共9342.7元,由甲方负责。

四、乙方签订本协议后不再属于甲方的员工,今后发生任何事情与甲方无关。双方永不追究。

五、本协议一式贰份,甲乙双方各执一份,本协议自双方签名生效。

甲方:_________乙方:_________

_____年_____月_____日_____年_____月_____日

工伤自我鉴定 篇2

申请人:陈__,男/女,汉族,生于________年____月____日,住____。

被申请人:___公司。

法定代表人:___

委托代理人:___

请求事项:依法认定申请人__的受伤为工伤。

事实及理由:___公司于__年____月____日聘请申请人陈____到该公司从事_____工作。陈___于________年____月____日在______工作过程中,因_____导致陈____________,造成申请人陈__受伤,经送人民医院检查治疗诊断为:___________。

由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤。

申请人:___

________年____月____日

工伤自我鉴定 篇3

申请人:严___,性别男,19________年5月29日出生,汉族,现住申请人一八四团团部,身份证号码:________________。严___,男,19________年10月17日出生,汉族,现住一八四团团部,身份证号码:________________。

被申请人:被申请人法定代表人:法定代表人职务:,地址:;电话:;

请求事项:请求事项请求依法认定申请人哥哥严___在20________年9月26日的死亡为因工死亡。

申请人(签字):

20________年________月________日

工伤自我鉴定 篇4

甲方:_________

乙方:_________

乙方...

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