在法律日益完善的社会中，申请书被广泛运用，可用于表达个人意愿和请求。我们可以将自己的愿望和要求写入申请书当中。为了让您不再为写申请书头疼，以下是小编收集整理的行政复议申请书，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。
申请人：_________，性别：女，年龄：___岁，单位：__________________，职业：_______________，住址：___________________
被申请人：_______________市劳动和社会保障局，地址：_________________，法定代表人：_____________，职务：_____________
行政复议请求：
申请人因不服被申请人_________年___月______日作出的《工伤认定结论通知书》（_________劳工伤认326号）具体行政行为，向_______________市____________提出复议申请，要求撤销该具体行政行为。
事实及理由：
我丈夫王______系_______________市______公司职工，___年___月被借调至_______________市_________区____________单位，从事______岗位工作。20____年____月____日上午10时30分许，在____________单位办公室突发病，同事当即拨打120急救电话，_______________市人民医院现场抢救，并以“呼吸心跳骤停”收住院，住院后诊断为：多发脑干出血、蛛网膜下腔出血；深度昏迷，提示脑死亡。在抢救治疗过程中，____________单位、______公司领导十分关心，聘请专家，医院也是本着人道主义精神积极采取措施救，最终王______于20____年____月____日呼吸心跳停止，3月28日医院出具死亡医学证明书，死亡原因系：多发脑干大量出血。
______公司于20____年____月____日向_______________市劳动和社会保障局提出工伤申请，劳动和社会保障局核实，认为王______在工作中突发疾病，经抢救155小时后死亡的情形，不属于视同认定工伤范围。
我认为_______________市劳动和社会保障局作出的结论不正确。理由：一是王______系在____________单位工作岗位发病，属于工作时间工作岗位上突发疾病，有4名同事证人证言为证；二是王______突发疾病没有当场死亡，但病情严重，呼吸心跳骤停，送往医院后，经医院评定，达深度昏迷7分，诊断为脑死亡。后经医院的积极救治，延迟了呼吸心跳停止的时间，有医院的诊断证明书及抢救经过为证。因此我认为：王______符合《工伤保险条例》第三章第十五条第（一）项的规定，在工作时间，工作岗位，突发疾病死亡的情形，应该认定因工死亡。
王______的死亡给家庭造成了极大的损失...
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